《医药掌舵人》008期（下）｜国会山听证风暴：美德十倍差价背后，百年急性医疗体系的支付绞杀

⏱ 预计阅读 6 分钟 | 本文回答3个问题：①为什么司美格鲁肽在德国只卖59美元，而在美国的表面挂牌价高达969美元？②为什么诺和诺德明明将出厂净价下调了40%，美国普通患者却依然喊贵？③面对全球医保预算对神药的集体排斥，CEO为何断言现行医疗体系在制度结构上已难以为继？

> 📌 核心洞察卡片 > - 诺和诺德前CEO Lars Fruergaard Jørgensen在国会山直面严厉质询：Ozempic自2018年上市以来出厂净价（Net Price）已累计缩水40%，但药房窗口的差额全部被美国PBM（药品福利经理）中间商以回扣形式抽走，后者利润翻了近三倍。 > - 揭开美国医药流通的扭曲囚徒困境：PBM是按药品表面标价（List Price）抽取返利的，药企单方面降挂牌价不仅不能惠及患者，反而会立刻被PBM踢出报销目录，导致所有患者被迫彻底全自费。 > - 在全社会一半人口受超重困扰的现实下，政府财政不可能搞大水漫灌式全额兜底，唯有精准锚定最高BMI与严重并发症重症患者，才能用公共卫生项目化解阶层不平等。 > - 现代医疗体系本质上是为“车祸骨折、缝合出院”设计的急性救治机器；用司美格鲁肽“阻断未来十年心脑血管猝死”的预防红利，去撞现行医保“按年度做预算”的财政南墙，是全球药价危机的终极病根。

如果说上篇呈现的是一家北欧药企依靠坚守医学伦理与长线治理、在实验室和工厂里打磨出划时代分子的“内生奇迹”；那么下篇所记录的，则是当这款超级单品真正冲入现实商业世界时，所遭遇的极其血腥的政治审判、资本绞杀与制度错位。

当一款药物不仅能让人减轻体重，还能显著降低20%的心血管死亡风险（SELECT试验）并延缓24%的肾功能恶化（FLOW试验）时，按理说全世界的医疗卫生部门应当夹道欢迎。

然而现实迎头浇下的，却是一盆彻骨的冰水。

这是《医药掌舵人》第008期下篇。今天的主角依然是Lars Fruergaard Jørgensen（拉尔斯·弗鲁尔加德·约根森）。自1991年加入诺和诺德并掌舵八年，他不仅把司美格鲁肽推上了全球代谢领域的霸主宝座，也亲自站在了全球药物定价争议的最风口浪尖。

在这场关乎万亿美元利益再分配的博弈中，Lars为全行业撕开了一道极其残酷的现实口子：在百年陈旧的医疗支付机器面前，光做出显著改善生存获益的好药，还远远不够。

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01. 国会山的审判席：美德十倍差价背后的政治风暴

2024年9月24日，华盛顿国会山。

美国参议院健康、教育、劳工和养老金委员会（HELP）听证大厅内座无虚席，聚光灯如烈日般聚焦在中央的证人席上。委员会主席、美国左翼政治领袖伯尼·桑德斯（Bernie Sanders）身后立起了一块醒目的巨大图表，直指诺和诺德的心脏。

桑德斯敲击着桌子，言辞极其严厉地发难：*“在德国，Ozempic只卖59美元；在丹麦，卖122美元；而在美国，你们却向美国人民开出了969美元一个月的惊天账单！你们在美国收取的表面标价，是德国的16倍以上！根据耶鲁大学的测算，如果你们大幅降价让所有人吃得起药，全美每年可以挽救4万条生命。作为一个体面的成年人，难道你的良心不会感到不安吗？”*

这是全球企业领袖在公开场合所能面临的最具道德压迫感的场景。

面对排山倒海的指控，Lars没有选择回避或情绪化对抗，而是极其冷静地揭开了这笔账目背后的真实底牌：

> "we launched uh OMIC in 2018. Um we have had it on the market for for some years. Uh during those years our price has declined by 40%. Um I mentioned that patients with insurance have access uh to to the $25 or less for 80% of the cases and if you look in this period uh in Medicare where there's broad coverage uh premiums have not gone up in the same period uh the insurance companies and their PBMs the big conglomerate of uh uh legal entities they have have more than doubled actually close to tripled their profit." > ：“我们在2018年上市了Ozempic。在上市销售的这些年里，我们的实际出厂净价已经累计下降了40%。我前面提到，80%拥有保险的患者自付费用在25美元甚至更低。而且如果在广泛覆盖的Medicare医保计划中观察，同一时期医保保费并没有上涨，而大型保险公司及其旗下的PBM（药品福利经理）联合巨头，其利润却翻了一倍以上、甚至接近三倍。”

在抛出净价已经缩水40%的事实后，Lars进一步将枪口对准了躲在幕后的垄断者：

> "So the fact that we can actually secure that 99% of people with insurance have access that there's a co-pay at the pharmacy of $25 or less without premiums going up in Medicare while profit goes up for for the middleman I think is a concerning data point." > ：“因此，我们能够确保99%有保险的人能够获得药物、药房柜台自付额在25美元以下，且医保总保费并未上涨，但与此同时中间商的利润却暴涨，我认为这是一个极其令人担忧的现实数据。”

> "We don't decide the price for patients. Um that's set by the insurance companies. I do acknowledge that there are patients who have poor insurance or no insurance. And if you in the US do not have insurance, if you have a low income, we actually have support programs to help those patients. I'm proud about those, but they are not a real solution because patients should have access to medicines via insurance" > ：“向患者收取的终端价格并不是我们决定的，那是保险公司和中间商制定的。我完全承认有些患者保险很差甚至没有保险。如果在美国缺乏保险、收入低下，我们确实有慈善援助项目来救助这些患者，我为此感到自豪，但这绝不是根本解决方案。患者必须通过健全的医疗保险获得救命药物。”

【Lumina解析】桑德斯的质询代表了普通公众对沉重医疗开支最朴素的愤怒，而Lars的抗辩则揭示了现代药品流通中高度割裂的“名义标价”与“真实净价”。公众在媒体上看到的969美元，是写在价签上的虚幻挂牌价；诺和诺德真正拿回家的出厂净价，扣除返利后早已跌破600美元，且六年间缩水了四成。然而，这被硬生生挤出的40%让利，绝大部分并没有转化为终端患者的自付减免，反而全部蒸发在错综复杂的流通中间层里。

制图：Lumina Research ｜ 数据来源：美国参议院HELP委员会听证会实录、SSR Health、Novo Nordisk 官方财务披露

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02 拆解PBM利益黑洞：为什么药企单方面降价反而会被“踢出局”？

面对Lars的辩护，许多局外人会产生一个极其自然的反问：既然你们的出厂净价早就降了，为什么不索性直接把全美公开的表面标价（List Price）降到59美元，直接给老百姓实惠？

桑德斯甚至在听证会上当场拿出了三封信，声称已经拿到了全美三大PBM的所谓书面承诺：只要诺和诺德敢降标价，PBM保证不限制报销。

但Lars在随后的质询中，平静而决绝地给全体国会议员上了一堂关于美国医药体制荒诞真相的公开课。他指出，高标价从来不是药企的贪婪狂欢，而是被PBM体制绑架后不得不服从的“入场税”：

> "when we when we set a list price, we have to take into consideration what are the rebates we have to to pay because unless we pay rebates into the system uh to when we negotiate against the PBMs, we're not getting access to the formulary. So, a high list price is more likely to lead to more access to patients." > ：“当我们制定表面标价时，我们必须充分考虑不得不支付的巨额回扣；因为除非我们向这个体系支付高额回扣、在与PBM谈判时做出退让，否则我们的药物根本无法进入报销目录。因此，高标价反而更有可能让更多患者获得药物准入。”

更讽刺的是，诺和诺德在过去并不是没有尝试过“良心降价”。胰岛素的历史先例证明，单方面的善良在畸形的制度面前只会遭遇无情的绞杀：

> "the experience as you also allude to yourself from insulin is one of when we uh had a discussion last year in in the hearing on insulin we actually lowered uh insulin pricing that had a consequence. So when we dropped some of the insulin prices uh we had our products dropped from formulary coverage. So less patients got access to those insulins. So I have a bit of uh concern how this could play out." > ：“正如您提到的胰岛素先例一样：去年在关于胰岛素的听证会之后，我们确实主动大幅降低了胰岛素的名义价格，但结果带来了严重的后果——当我们下调了部分胰岛素价格后，我们的产品直接被PBM从报销目录中剔除，反而导致更少的患者能拿到这些胰岛素。所以我对如果单方面降价会引发什么后果深感担忧。”

> "But we don't control the price set for the patients. That's done uh by the insurance schemes. We only negotiate against the PBMs to make sure that we can move products uh to patients. But whether patients get insurance coverage and what pay, what price they pay, uh we have no impact on." > ：“但我们并不掌控面向患者的终端价格，那是保险机制决定的。我们只能与PBM谈判，确保我们能把药品送到患者手中。至于患者是否能获得保险报销、在药房窗口实际掏多少钱，我们毫无影响力。”

【Lumina解析】这是全美医药流通领域最黑暗的死结。控制着全美近八成处方权的CVS Caremark、Express Scripts和OptumRx三大PBM，其商业盈利模式是抽取药品表面标价的一定比例作为管理费与回扣。对PBM而言，标价越昂贵、回扣空间越大的药品，能榨取的油水就越丰厚。药企一旦主动把名义标价砍去90%，就意味着PBM的返利池被直接抽干。其报复极其迅猛：直接将该药移出处方报销集（Formulary）。诺和诺德当年推出无品牌的低价胰岛素（单价25美元对标品牌药274美元），结果PBM断然拒绝收录低价版，导致只有极少数投保人能报销低价药。这种逆向淘汰机制，逼迫所有原研药企只能被迫抬高虚幻的挂牌价来花钱买路。

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03. 破局之道：打碎中间商抽水机，重回出厂净价的阳光竞争

当被议员们逼问“作为深谙局内规则的产业领袖，到底该如何打破这种荒谬的恶性循环”时，Lars直接拿出了制药实业家对金融食利阶层最尖锐的抨击。

他明确指出，现行体系让冒着九死一生风险做创新的实体企业承担了全部骂名，却让旱涝保收的中间商坐享暴利：

> "and then we have to negotiate against PBMs and their insurance companies not taking much risk and yet uh benefiting from a significant fee linked to the list price. I think that's absurd. So uh if we could stop linking their income to a list price uh I think that would create an incentive uh that is not as absurd as it is today. I would prefer doing business on the net price where I compete against competitors based on what is the real price for our medicine and what is the value of the medicine." > ：“实体药企在研发上承担巨大的临床风险，在生产制造上做出巨大的重资产承诺，而转过头来，我们却不得不与几乎不承担任何风险的PBM及其保险公司谈判，而他们却从与标价挂钩的高额抽成费用中坐收渔利。我认为这是极其荒谬的。如果我们能够彻底切断他们的收入与药品表面标价的挂钩，就能消除今天这种荒唐的扭曲激励。我更倾向于直接以出厂净价开展业务，完全基于药品的真实价格与药品的临床价值来与同行公开竞争。”

在Lars看来，真正的医疗改革不需要复杂的精算包装，只需要一条极其质朴的常识——把回扣直接还给病患：

> "Yeah, if we if we passed on the rebates we pay uh to the PBM uh and the insurance companies and group purchasing organization whatever they called if we pass that on to patients uh then they are faced with the net price at the pharmacy counter uh I think that would dramatically change it to a much more affordable system where it's it's the value of the medicine uh for the patient the prescriber uh that determines what products is being used, not who gives the highest rebate." > ：“如果我们能够把支付给PBM、保险公司和集中采购组织的这些回扣，直接让渡给终端患者，让他们在药房柜台面对真实的出厂净价，我认为整个体系将发生根本性的改变，变成一个负担得起的医疗系统——由药物对患者和处方医生的真实疗效价值来决定选用哪款药，而不是看哪家药企给中间商的回扣给得最高。”

【Lumina解析】这段陈词击中了美国乃至全球医药采购中最关键的改革切入点：切断中介机构收入与挂牌价格的百分比绑定关系，强行推行出厂净价结算并要求回扣点对点穿透至患者自付端。 只要允许PBM在暗处根据名义标价吃差价，药企就永远深陷在“不给高回扣进不去医院、给了高回扣背负暴利骂名”的道德泥潭中。只有让真实价格浮出水面，让药企围绕着真实的降糖、减重和心脑血管保护数据在阳光下竞价，整个医疗支付生态才有可能重归理性。

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04. 富人美容针 vs 穷人救命药：全球可及性与阶层割裂的现实解法

在参议院的政治硝烟之外，司美格鲁肽在全世界引发的另一重巨大伦理冲击，在于它在现实社会中撕裂出的阶层鸿沟。

在曼哈顿的高级私人诊所和比弗利山庄的沙龙里，司美格鲁肽被无数体态匀称的名流滥用为应对红毯晚礼服的“速效溶脂针”；而在铁锈地带的蓝领社区和贫民窟中，数以千万计体重指数（BMI）超过35、伴随严重2型糖尿病和脂肪肝的低收入慢性病患者，却因为支付不起昂贵的保费而望药兴叹。

面对这种刺目的社会撕裂，作为跨国药企最高负责人的Lars，在路透社专访中没有背诵高调的公关辞令，而是给出了一个极度务实但也极其冷峻的产业分层策略：

> "countries around half of the population living with obesity it's not likely that you'll have government funded health care for half of the population but if we can work with Healthcare systems and really make sure that the less fortunate people and those with the highest BMI the established comorbidities Etc who will benefit the most from the care they actually get access I think that will be a huge benefit for the individual be a huge benefit for the healthcare system which will save money from the hopefully less follow-on diseases" > ：“在许多国家，约有一半的人口处于肥胖状态。政府财政不可能为全社会一半的人口全额买单提供医疗报销。但如果我们能与医疗体系紧密合作，切实确保那些处境困难的低收入群体、BMI最高的人群以及已经伴发严重并发症的患者能够真正获得药物——因为他们从治疗中获益最大——我认为这对个人和医疗体系都将是巨大的双赢，医疗系统也将通过减少后续并发症节约巨额资金。”

> "and then there'll be a population of of of patients will have to pay out of pocket because they have to take care of themselves so to say so that's that's a bit the way we'll secure that the social inequality is is addressed and and and everybody will have a the ability to get access to weight loss medicines" > ：“与此同时，会有一部分高收入群体必须自行自费掏腰包用药。这是我们在现实中缓解社会不平等、确保真正急需的病患能够获得减重药物的可行路径。”

这种策略在诺和诺德开拓欧洲大陆核心市场时得到了制度化的落实。在德国商业化上市时，他们没有采取传统消费品式的狂轰滥炸，而是选择全面嵌入国家公卫顶层设计：

> "so the German one the German launch is not a launch where we're trying to get to each and every person with obesity but it's one way we're trying to get in and work with the healthcare system and be part of this obesity program to really show what I just spoke about that by doing that we can actually get to the patients who need the medicine the most and try to solve a real Healthcare challenge together with the government" > ：“我们在德国的商业上市，并不是试图覆盖每一个有肥胖困扰的人，而是尝试融入德国政府设计的国家肥胖健康计划。通过这种方式，我们能够把药物精准递送到最需要它的重症患者手中，与政府共同应对真正的公共卫生挑战。”

【Lumina解析】在公共卫生经济学中，资源永远是稀缺的。当全美有超过40%的成年人口达到临床肥胖标准时，任何要求“全民无门槛报销GLP-1”的口号，在财政数学上都是行不通的死路，它会瞬间击穿任何国家的社保底线。Lars的策略代表了顶级药企在社会公平与商业利润之间的平衡艺术：双轨制分流。 让有消费能力、纯粹出于身材管理的富裕人群全额自费；同时倒逼国家医保收紧适应症门槛，精准绑定极高BMI与伴发心脑血管损伤的极危重低收入群体，用有限的财政资金置换最确凿的重症发病率削减。

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05. 终极体制绝症：用“十年健康预防”撞“年度财政预算”的南墙

在撕开PBM的流通黑洞与阶层分化之后，Lars在洛桑管理学院（IMD）的讲坛上，触及了整场药价战争中最底层、也最令人绝望的制度性根源。

他深刻地指出，全球各国医保体系对以司美格鲁肽为代表的划时代慢病药物的本能抵触，其根源压根不是药品价格太高，而是现代医疗支付体系的底层代码，早在一百年前就被写错了：

> "And healthcare systems are typically struggling in the sense that they have yearly budgets. So, if you go on these treatments and you prevent longer term complications, prevent ending up in hospital with a stroke, that is value that comes down the road, but for the healthcare system, the cost is upfront. So, we need to figure out how can we deal with this in smarter ways." > ：“全球各地的医疗卫生体系之所以深陷困境，根本原因在于它们实行的是按年计的年度财政预算。如果你接受这些治疗，你预防的是长期的严重并发症——比如预防五年后因中风住进重症监护室。这种健康与经济价值是长期释放的，但对当下的医疗系统而言，支出却是立竿见影的前期成本。因此，我们必须探索更聪明的机制来解决这个问题。”

> "and I acknowledge that 80% of costs in healthcare systems today are caused by chronic diseases, and obesity is a leading cause of many of these diseases. You're actually preventing a good part of those 80% of the total cost by going on treatment with our medicines. But healthcare systems doesn't look at cost like that." > ：“当今医疗系统 80% 的医疗支出都由慢性病所消耗，而肥胖正是许多这些疾病的罪魁祸首。通过服用我们的药物，实际上能阻断这 80% 总成本中的很大一部分。但现有的医疗支付体系根本不是这样算账的。”

在现代社会的公共财政运转逻辑中，存在着一个极其讽刺的“双重标准”：

> "It's because many healthcare systems are designed for acute care. You are hit by a car, you go into hospital, they fix it, and you're out. Not for chronic care. So, we have not succeeded in actually explaining the value of doing this chronic care intervention, which is to a good degree actually preventing comorbidities." > ：“这是因为绝大多数医疗体系在设计初衷上都是针对急性病救治的：你被车撞了，送进医院，医生把伤口缝好，你出院。它们压根不是为长期慢性病管理的经济学设计的。我们在向社会清晰阐明这种慢性病早期干预的真实价值上做得还不够成功，而这实质上是在预防一系列伴生致命疾病。”

> "Yeah, I think we should look at ways where we can share the risk, so to say. We believe in our products, that they can prevent these comorbidities and thereby also forego cost in the healthcare system. So, we would be willing to transact in a way where a healthcare system that would factor in that dynamic effect, we could actually [share the risk]" > ：“我认为我们应该探索风险共担的支付机制。我们对自己的产品充满信心，坚信它能阻断并发症并为医疗系统节省巨额开销。我们愿意以能够体现这种‘动态经济效应’的创新方式与支付方进行结算交易。”

【Lumina解析】这是全篇访谈最振聋发聩的一段论述。人类现行的几乎所有医保体系，本质上都是“急性病灾难救济系统”，而不是“全生命周期健康投资系统”。 如果一个国家给基础教育拨款，财政官员们会欣然认同这是在为未来二十年的国家竞争力做长远投资；但面对慢性病，当司美格鲁肽拿出阻断心梗猝死和慢性肾衰竭的实打实数据时，医保精算师们关心的，仅仅是今年当季的现金流支出有没有超标。更荒唐的是，由于商业保险公司的参保人平均两到三年就会更换雇主和保险计划，商业保险机构根本没有动力为患者“七八年后的中风预防”买单，反而任由慢性病拖延恶化，最终将巨额的急救账单转嫁给国家兜底的Medicare。这种“用十年的慢性病健康红利，去撞当年财政年度预算的南墙”，才是人类医疗卫生事业面临的最大制度悲哀。

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06. 他山之石：写给所有做创新药的同仁

通读Lars Fruergaard Jørgensen在国会山风暴与全球支付泥潭中的博弈录，下篇为整个制药工业留下了四条直面现实的血泪箴言：

1. 走出“疗效即王道”的技术至上幼稚病：在现代生物医药竞争中，攻克靶点、拿到优异临床数据仅仅是拿到了第一张入场券。如果不理解所在国家市场的医保支付逻辑、不理解中间商的抽税黑洞，最革命性的神药也会在商业与舆论层面被撕得粉碎。 2. 警惕被“表面标价”绑架的虚幻繁荣：虚高的表面挂牌价绝不是企业的真实护城河，它不仅让药企在公众道德上背负沉重十字架，更让绝大部分商业利润被毫无科研贡献的流通中介鲸吞。推动出厂净价的阳光化与穿透式竞争，是所有真正做创新的实体企业必须共同争取的行业底线。 3. 宏观控费压力下的必然选择是双轨分流：面对庞大的慢性代谢疾病人群，期待单一支付方全额买单是不切实际的幻想。明确区分严肃医学重症救治与大众生活方式消费，推动政府公卫资金精准绑定重症伴生群体，让消费属性人群回归自费市场，是实现长青商业化最清醒的路径。 4. 推动支付模式从“购买药片”向“购买健康结果”进化：只要现行医保制度依然拘泥于按年计费的急性救治思维，慢性病预防性药物的价值就永远被严重低估。敢于以过硬的远期硬终点临床数据为底气，与支付方展开跨周期的健康红利与风险共担结算，才是突破百年陈旧医疗体制的最终破局之剑。